一份专为上海市民定制的商业补充医疗保险——“沪惠保”昨天发布。

“沪惠保”由上海市医保局指导、上海银保监局监督。作为基本医保的重要补充，这份保险每年仅需花费115元，即可获得医保范围外一年最高230万元的补充医疗保障。同时，投保“沪惠保”几乎是“零门槛”—— 不限年龄、不限职业、不限健康状况，只要是上海基本医保的在保人员，都可以购买。

目前，2021年度“沪惠保”已可以购买，购买期为即日起至6月30日24时，保障期从今年7月1日起至明年6月30日。上线12小时，参保人数就突破了100万。这样一份保险究竟值不值得购买？如何购买？

诞生：满足多层次医保需求

“沪惠保”的诞生，是当前医疗保障制度改革不断深化的成果。

去年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030年底，全国将建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。此后，“惠民保”这一类型的商业补充医疗保险开始在全国多个省市广泛推广。该类型的产品价格都在数十元至二三百元间，保障范围通常包含社保内住院费用及院外特药费用，保额通常为100万至300万元不等，部分产品还包括社保外住院费用、特定门诊费用等。

作为“上海版惠民保”的“沪惠保”同样沿袭普惠全民的产品特色，采用“一城一策”设计方案，与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，响应上海参保群众医保范围外的实际医疗保障需求。本市基本医保参保人员在罹患重病大病时，除现有医保之外，再增加一份大额自费医疗费用的补充保障。

“对于多层次医疗保障体系的建设，上海这些年来一直在进行探索，原来更多是通过完善基本医疗保障的形式，包括职工医保和居民医保，此外还有城乡居民的大病保险、城镇医保大病补助等。”复旦大学公共卫生学院教授陈文认为，在此基础上，需要有更多以市场为导向的商业保险参与，来为群众提供更多服务。“沪惠保”的出现，有利于满足群众多层次的医疗保障需求。

保障：保费统一为每年115元

哪些人可以买？“沪惠保”门槛低、覆盖广，适用对象为1900万上海基本医保参保人，投保前不需要体检，高龄老人、高危职业和既往症人群都可投保。

同时， “沪惠保”不分男女老幼，保费统一为每年115元，可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。

“沪惠保”所保障的范围，包括了特定住院自费医疗费用保险金，21种特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金等三大保障。尤其是质子、重离子保障，可以让普通人在不幸患癌后有机会得到国际先进技术的治疗。

具体而言，在特定住院自费医疗费用保险金方面，被保险人在医保定点医院住院治疗期间发生的，经上海基本医保结算的特定自费医疗费用，包括药品费、手术材料费和检查检验费等，超过2万元的部分按非既往症人群70%、既往症人群50%的比例给付保险金，保险金总额以100万元为限。其中，单品药品费年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限。

而在特定高额药品费用保险金方面，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买《特定高额药品目录》中的药品且符合适应症的，对其发生的药品费用可按非既往症人群70%、既往症人群30%的比例给付保险金，保险金总额以100万元为限。

此外，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），可按非既往症人群70%、既往症人群30%的比例给付保险金，保险金总额以30万元为限。

比如市民张女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效期内被确诊癌症并入院治疗，应如何理赔？

假设张女士首次住院医疗费用为28万元，其中医保范围16.2万元，包含自费药品、自费检查费、自费手术材料费的医保目录外自费共11.8万元，另外医生还建议使用“沪惠保”目录内的药品治疗，费用约每年30万元。

那么张女士将获得的理赔金额为：医保目录外自费11.8万元扣除2万元免赔额后的70%，加上特药费用30万元的70%，即6.86万元加上21万元，共计27.86万元。

购买：医保个人账户余额可付

购买“沪惠保”也非常方便，上海的基本医保参保人员，都可以通过“沪惠保”微信公众号、随申办、支付宝、微保等进入投保页面，了解产品信息，理性选择购买。

客群：弥补重疾保险“空白”

“沪惠保”究竟值不值得购买？

在一些专家看来，这一类保险的最大优势，是投保条件宽松、费用较低，绝大多数人都可以考虑购买。但从保障责任来看，免赔额更高，报销比例和报销范围则相对少一些，因此尤其适合年龄较大、高危职业、健康状况欠佳及部分收入相对较低的人群。

年龄较大、高危职业、健康状况欠佳的人，在购买保险时面临着类似的问题：疾病相对较多或健康风险较大，原本的基本医保难以覆盖医疗费用支出，但购买商业保险又比较困难，商业保险公司要么产品费用高，要么索性不予投保。

“沪惠保”则可以有效覆盖这部分人群，弥补了这部分人群重大疾病保险的“空白”。同时，实惠的价格也为收入相对较低的人群提供了参保机会，增强了他们抵御大病风险的能力。

太平洋保险公司政保合作部总经理刘杰介绍，与传统的商业保险相比，“沪惠保”在定价上差别明显。这得益于医保部门提供的数据支持，结合保险行业长期积累的数据，对产品精准定价。他表示，有信心在上海相关政府部门的指导下，推动项目的可持续发展。“实际效果如何，还有待实践检验。下一步或许保障的范围还可以调整。”陈文认为，随着社会经济发展，群众对医疗保障的需求会越来越高、越来越多样，医疗保障体系在水平逐步提升的基础上，也应该更多引入一些市场化的商业保险，来满足群众需求。随着群众对商业保险的理念和认知提升，相信也会有更多市民从中获益。

目前，全国大部分“惠民保”产品都是短期保险项目，上海的“沪惠保”亦是如此。不少市民都关心，一年到期后如何继续投保？能否购买长期保险？刘杰介绍，目前“沪惠保”到了第二年需要重新投保，具体政策还有待官方公布。但从长远来看，长期产品是一大趋势，将进一步进行研究。

问：“沪惠保”与上海基本医保有什么区别？

答：“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，可为上海市基本医保在保人员增加一份医保目录外自费医疗费用的保障。

问：断缴了医保如何购买？补缴了医保能否购买？

答：投保本产品时，本人的上海基本医保状态必须为有效；如果投保期内上海基本医保状态恢复有效，可购买。

问：本市基本医保参保人现在外省居住，可否购买？

答：上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保），均可投保。

问：医保由上海转移到外地，是否可以购买？

答：参加上海基本医保，只是把就医关系转移到外地的，可购买“沪惠保”。已通过转移接续，将参保关系转移到外地的，参加了外地基本医保的，不能购买“沪惠保”。

问：可以给自己买2份“沪惠保”、享受2倍保障吗？

答：不可以，每人仅可购买1份“沪惠保”产品并享受相应保障。

答：2021年7月1日前可申请撤保，7月1日保单生效后不可退保。

问：投保后在外地住院能理赔吗？

答：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的，可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算（零星报销）后，方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。

特定高额药品费用以及质子、重离子医疗保障，须在上海市域范围内的指定医院就诊，方可申请理赔。

问：外地或异地就诊的费用是否能申请理赔？

答：参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

特定高额药品费用保险金，以及质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

答：目前“沪惠保”项目设置3种方式接受客户理赔申请：

（1）通过移动端在“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属代办提交申请功能）进行理赔申请；

（2）在“沪惠保”的产品说明书所附特约药房内，可由店员协助被保险人在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

（3）可通过9家商业保险公司服务网点柜面，申请理赔协助。