这两天医疗群的小伙伴陆续电话咨询【沪惠保】的相关问题，这里将最常见的一些问题集中汇总，方便大家查询。1. 什么是沪惠保？“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。2. 沪惠保与上海基本医疗保险有什么区别？“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，是对政府举办的基本医疗保险发挥补充保障作用，为本市参保人员大病重病时提供一份额外保障。3. 自购百万医疗和本次沪惠保产品的主要区别？1、投保年龄方面：沪惠保对被保险人投保年龄无限制；个账百万医疗新保承保要求被保险人年龄为16-65周岁，续保最高100周岁，满55周岁后投保续保最高年龄75周岁。2、既往症方面：沪惠保对被保险人的既往症可保可赔付，但赔付比例有所降低；个账百万医疗对有既往症的被保险人不予承保，不承担保险责任。3、等待期方面：沪惠保无等待期；自购百万医疗等待期30天。4、保险责任方面：沪惠保承担的责任有：特定住院自费医疗费用（不包含基本医保的甲类、乙类费用）、国内特定高额药品费用、质子重离子医疗费用、海外特殊药品费用、CAR-T治疗特定药品费用和五款责任；自购百万医疗承担的责任有：住院医疗费用（含基本医保的甲类、乙类、自费费用）、特殊门急诊医疗保险金、质子重离子医疗费用。5、保险金额方面：沪惠保按各项保险责任分别设定保险金额，各类保险责任累计保险金额最高310万元；个账百万医疗按险种设定保险金额，该险种累计最高保险金额100万元及以上不等。6、保险费方面：沪惠保不区分年龄性别，统一价格129元，个账百万医疗的保险费按年龄性别区分，年龄越大保费越高。4. 沪惠保与其他商业医疗保险冲突吗？（如果同时买了沪惠保、商业医疗保险，理赔怎么算？）沪惠保是医疗保险产品，适用于费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。举例：被投保人（非既往症）投保沪惠保后因恶性肿瘤切除术，出院自费总费用为6.2万元（自费项目为：医疗器械、药品费），其他商保赔付了5万，沪惠保赔付如何计算？1、沪惠保责任计算：（6.2-1.6）*70%=3.22万元；(年度免赔额存在3种，1.6万元/1.5万元/1.4万元，此时采用1.6万元计算)2、商保赔付后余额=6.2-5=1.2万元；根据医疗费理赔补偿原则，沪惠保理赔结论：赔付1.2万元（即上述2项计算的较小值）5. 沪惠保2023版免赔额是否有变化？有什么改变？基础免赔额1：16000元/年健康持续参保优待免赔额2：15000元/年健康持续参保优待免赔额3：14000元/年（详见年度免赔额定义的约定）释义：1.首次投保23版沪惠保 或 历史投保且获赔金额＞0的参保人员年度免赔额为1.6万元2.参保2022版沪惠保且获赔金额=0，并持续投保2023版沪惠保，健康持续参保优待免赔额为1.5万元3.参保2021版、2022版沪惠保且获赔金额=0，并持续投保2023版沪惠保，健康持续参保优待免赔额为1.4万元6. 沪惠保与一般商业保险有什么关系？与一般商业保险相比有什么特点？沪惠保也是一款商业医疗保险产品，和市场上的其他商业医疗保险产品的投保条件、保障范围各不相同，是针对不同人群的多样需求进行设计的创新保险产品。“沪惠保”产品提供客户增加自身医疗保障的一种新的选择，同时它可以和其他商业险形成医疗保障组合，满足不同人群对商业保险的多样化需求。沪惠保不同于其他商业医疗险，不限既往症，不限年龄，低价亲民，可以用医保个账历年余额支付保险费，满足不同人群对商业保险的多样化需求。7. 特定住院自费医疗费用中不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。自负和分类自负是否就是医保范围外的？自负和分类自负是医保范围内的，不在责任范围内。8. 特定住院自费医疗费用中，什么是特定药品费？特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类；（2）可以入药的动物及动物脏器；（3）以美容、减肥为保健功能的药品。9. 自费和分类自负有什么区别？自费是指该药或该医疗项目不在医保范围内,费用全部都要个人支付的；分类自负是指该药或该医疗项目在医保范围内，但要个人先行支付，由个人自理一部分的费用。10. 住院时，因为医院没药，医生开具处方到药房购买的药能理赔吗？住院期间的外配药，不属于住院自费责任，不能理赔。11. 由于医院没有病房，暂住急诊观察室或日间病房的能否理赔？根据沪惠保的产品说明，不属于保障范围。12. 沪惠保产品中特定住院自费医疗费用提及的保险金的免赔额是单次住院计算还是年度累计计算？该免赔是年度累计计算，如果参保人在一个保单年度多次住院，免赔额是累计计算的。(年度免赔额存在3种，1.6万元/1.5万元/1.4万元，此时采用1.6万元计算)13. 基本医保结算金额能不能抵扣免赔额？基本医保结算金额属于医保范围内的费用，不能抵扣免赔额（保障升级后为1.6万年度免赔额存在3种，1.6万元/1.5万元/1.4万元）。14. 不在医院住院票据中的自费费用是否能报销？住院期间在院外购买的药品、手术器材的费用以及门诊或第三者检测机构的检查化验费用均不能报销。但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的特定病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的特定高额药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。15. 住院自费药品费是否属于报销范围？是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用，是纳入沪惠保保障的。16. 如果一次性找医生多开一些特药，能不能给报销？本产品关于特药报销的处方药剂量单次不超过1个月，且处方不能超出药品说明书的适应症范围。若单次处方药剂量超过一个月的，在报销责任范围内的费用仅报销一个月；若开具的处方超出药品说明书的适应症范围，则涉及的药品费用不予报销。17. 听说“心脏起搏器、人工关节、骨科内固定等”耗材，医保有最高支付额度，余下的部分属于自负，这些高价材料沪惠保赔不赔的？主要看这些高价材料医保最高限价给付额，剩余部分属于自负还是自费。如果医保政策明确为自费，则属于沪惠保保障责任。18. 特定疾病是哪些？特定疾病：指肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤、结直肠癌、输卵管癌、腹膜癌、胃肠道间质瘤、胆管癌、尿路上皮癌、法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）、特发性肺动脉高压。19. 海外特药在哪些地方买才可以报销？在保险期间内，被保险人在海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）挂号，由指定专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，在以上四家医院门诊或住院部购买和使用《海外特殊药品目录》中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。20. 我已经发生了相关费用，如何申请理赔？关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔申请＞分别选择特定住院自费医疗费用/国内特定高额药品费用/质子重离子医疗费用/海外特殊药品费用/ CAR-T治疗药品费用，并根据提示上传影像理赔材料。21. 申请理赔后，多久可以完成理赔？保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情况复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。22. 指定医疗机构有哪些？1、特定住院自费医疗费用保险金：当地二级及以上医保定点医院普通住院部；（注意关爱版、新市民版该责任指定医院为上海市二级及以上医保定点医院普通住院部住院，具体详见对应版本产品责任）2、国内特定高额药品费用保险金：上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店；3、质子、重离子医疗保险金：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院）；4、海外特殊药品费用保险金：海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）；5、CAR-T治疗药品费用保险金：接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，详见CAR-T治疗指定医院目录 ；23. 在申请理赔的过程中，若被保险人因病去世，还能否申请理赔？此类情况，后期的理赔流程该如何操作？理赔收款账户如何界定？能申请理赔。可以由被保险人的法定继承人进行理赔申请。申请流程同正常流程，在理赔申请界面输入“代理赔”口令，选“责任”进入链接（责任一：特定住院自费、责任二：国内特定高额药品、责任三：质子、重离子责任、责任四：海外特殊药品、责任五：CAR-T治疗药品费用），在申请信息界面选择“代办理赔”，点击“为已故亲属代办”，需要下载《授权委托书》、《保险金转账授权委托书》、《受托人声明》、《受益人信息表》，下载后填写并打印（全体受益人签名），详见理赔申请页面的提示。理赔资料需增加法定继承人与被保险人的关系证明（如法定继承人为多人的，可委托其中一人申请，但需提供《授权委托书》及《受托人声明》）。理赔保险金支付到申请人指定的银行账户。24. 国内特药药品清单（点击查看大图）25. 海外特药药品清单（点击查看大图）}