今天分享的案例，来自平台上的服务案例，当事人因为身上黑痣破溃到医院就诊，被诊断为恶性黑色素瘤。

病人在描述病史时，口述黑痣几十年，被医生误写为“肿物多年”，理赔时被保险公司以既往病史未如实告知为由拒赔。

通过此案，我们希望就以下几点给大家一些参考和指导：

2. 健康告知中涉及到的医学专业术语，如果消费者和保险公司理解不一致、且保险公司也未就此进行解释和界定，是否仍判定为消费者未如实告知？

3. 保险公司是否可以仅凭病历中的主诉记录，在没有相关既往症明确的医学诊断报告前提下，认定被保人患有该既往病，并以此为由拒赔？

* 以下正文根据理赔专家章寅亲身经历撰写创作。因保护客户个人隐私，文中相关信息采用化名或隐去。

章寅 医学专家 10+年从业经验

从业经历：医学硕士，安徽中医药大学中医骨伤研究生毕业，从医6年，2016年转保险行业，先后在保险公司和保险经纪公司从事责任险、人身险核赔工作。

擅长领域：擅长各类人身保险理赔，以及其他险种涉及的人伤理赔问题处理。

出险原因：恶性黑色素瘤住院治疗

拒赔理由：既往病未如实告知

来自江西的张女士于2019年1月25日在网上购买了一份住院综合医疗险，保险期到2020年1月24日止。2020年1月27日，张女士又续保了该公司的百万医疗险。

（图为：张女士电子保单；来源：本人提供）

虽然我们买保险就是为了抵御未知的风险，但是谁都不会想出现疾病或意外。

而就在2020年3月底，张女士因为发现身上的一颗黑痣破溃到医院进行检查，不曾想被诊断出恶性黑色素瘤，这是一种恶性肿瘤，并且现在已经广泛转移。

（图为：张女士病理图象查询报告；来源：本人提供）

恶性黑色素瘤的恶性度高，转移发生早，死亡率高，必须早期诊断、早期治疗。

惊魂未定之际，张女士立刻住院治疗，前后累计花费了近2.4万余元。在向医生描述病史的时候，因为不懂医学专业知识，在担心紧张的情绪下口述自己“原来身体上就有个黑痣，几十年了”。就这样一句话，医生在写病历的时候转化为自己的专业术语，写成“发现背部肿物约40年”。

（图为：张女士入院记录；来源：本人提供）

（图为：张女士出院记录；来源：本人提供）

而正是因为这句话，导致张女士在出院申请理赔时，被保险公司以病历上的“肿物约40年”为依据，以“投保前疾病”为由拒赔。

还没从疾病的确诊到治疗的整个紧张过程中缓解过来，就莫名被保险公司给拒赔了，张女士感到无措和气愤。

打了十几通电话，和保险公司多番交涉后，保险公司以一句“找医院确认病史”就结束了持续十几天的沟通。无奈之下，张女士又继续辗转来到医院，再次和主治医生确认，“这个疾病（恶性黑色素瘤）不可能带病四十年“的事实和证明。

然而，尽管有了专业的证明和事实，保险公司撂下一句简单粗暴的”不服可以起诉“，就照旧拒绝赔付。

协商无果、医生确认的事实被置若罔闻、找到的律所也因为案值过低拒绝接案……张女士几番折腾后，最后总算通过代理人找到了平台。

张女士通过平台找到了理赔专家章寅，章寅老师在了解案件详情后，迅速指出本案的2个核心纠纷点：

1、“保险公司是否可以仅凭病历中的主诉记录，在没有其他相关既往医学诊断报告的前提下，认定被保人患有该既往病xx年，并以此为依据来拒赔”，

同时结合此案，“在经过治疗医院和医生证明，被保人不可能患该既往病几十年的情况下，保险公司是否还能因此拒赔”。

或者“保险公司在没有证据证明有黑痣即代表黑色素瘤已经病发的情况下，是否可以以投保前既往疾病为由进行拒赔”。

其实类似的情况也是常见的理赔纠纷点，我们先借助裁判文书网上一个类似的案例来看看，以此借鉴本案的解决思路和方案。

再来看我们这个案例，现实生活中身上长有黑痣的人并不会联想到疾病，即普通人医学常识上并不能通过黑痣知道黑色素瘤这一疾病。

所以张女士只知道身上有黑痣，但是在投保前并不知道恶性黑色素瘤存在，口述病历时同样也不知道“黑痣”和“肿块/肿物”的区别和联系，且医生也已经明确不可能带病四十年的事实。

（图片来源：张女士病历；来源：本人提供）

2、 投保健康告知未尽提示说明义务

张女士在投保前存在的是“黑痣”，而该产品投保的健康告知中并没有关于黑痣部分的告知内容。且医生在记录病人主述过程中，使用的是医学术语，将普通常人理解的“黑痣”表述成为“肿物”。

纵观该产品健康告知，4.（1）中询问的是“包块/肿块”，也没有解释“包块/肿块”是什么。甚至也没有明确”包块“和”肿块“的区别和界定范围，那么就不能将“包块/肿块”做出扩大解释，更不能将“黑痣”归入“包块/肿块”。

另外根据保险法规定：”订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知“。

既然保险公司的健康告知内容没有询问到关于“黑痣”和“肿物”，就不能认定投保人存在未如实告知的情况，发生保险事故，保险公司应该根据保险法第十六条承担保险责任。

（图片来源：该保险产品健康告知界面截图）

因为涉及金额较小，理赔争议点也很清晰明确，章寅老师本着快速解决、避免张女士诉讼受累的原则，先指导张女士向当地保险行业协会和银保监局发起投诉，明确概述自己的情况。

3个月过去后，除了保险公司一如既往、简单粗暴的拒赔态度外，其他毫无改变。而针对我们提出的4个问题，保险公司一概不予回答：

保险公司坚决的态度和“不服可以起诉”的应付，不得不让我们想到行业的潜规则和常规操作：因为涉及金额少，想着大部分人对于诉讼复杂、周期长的感受，最后解决无门不得不放弃的现象，所以才会毫无顾忌地放出“不服来告”。

这种笃定消费者不会采取诉讼的态度，实在是罔置用户的体验和保险的真正意义。“不服来告”？这次告定了！

经过专家团队多次研讨，我们为用户选取理赔诉讼经验丰富的律师，正式对保险公司发起诉讼，此案于2020年12月9日立案，目前正在等待开庭。

根据多年保险理赔行业经验以及查阅了裁判文书网上大量类似的案例后，我们坚信无论金额大小，都要帮张女士拿回应得的理赔款！

因口述病历有误而导致的理赔争议，知乎上也有不少人分享过自己的经验和看法，今天慧培哥就借助张女士的经历给大家一些建议。

从裁判文书网上已有的判决案例来看，普通大众跟医生因为专业医学知识的缘故造成表述和理解的不一致，并且保险公司并没有确切的医学证据，证明被保险人患有该既往症，那么保险公司拒赔就是不合理的。

而我们要怎么做，才能避免后续理赔纠纷呢？

首先投保时一定要做好健康告知，遇到不懂的事项可以联系专业代理人。其次，在医院就诊自述病史的时候可以提前告诉医生自己有商业保险。最后在医生写完病历后我们要再检查一下，如果不懂的可以联系代理人，请他给出专业的指导。

作为提供各类优质理赔服务供应商的通道，也是希望站在用户的角度，为遇到这类问题的人找到最专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置，来维护自身的合法权益，并争取最大的利益。

因此，如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎涛哥或者平台，我们一定会给予您最专业的帮助，最大限度维护您的合法权益。

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