保险法中规定投保两年后如有重大疾病涉及理赔查以往病历吗


· 财务,石家庄云木心理咨询有限公司、财经领域创作者

中国执行的是询问告知,就是保险公司问到的问题,你如实告诉就行,没有问到的问题,没有必要告知。从医学上讲,80%的恶性肿瘤跟遗传没有关系。
《保险法》里明确规定了投保人/被保险人的义务,其中最重要的就是如实告知。如果你不如实告知父母病史,(投保单里有该项目的,你答否,就是明白的告知是没有,这叫做确认事项)但是现在的核保一般都很严,不如实告知的第一个结果,就是不对你承保。那么这样,就不能得到你想得到保障的目的了。假使核保的时候没有查出父母病史的问题来,而承保了,请不要高兴。因为如果出现了保险事故(重大疾病保险,也就是如果患病),那么保险公司会就此进行核赔。核赔也是很严的。如果发现有隐瞒的事项,那么就是上法院也是毫无疑问的拒赔。
《保险法》第17条明确规定:“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。”“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”这是法律明确规定的,所以如果发生事故,必然是没有赔付,不退保险金。
即使投保了,人寿保险是缴费即生效(保单上会有生效时间,因为保险公司要承诺)但是。“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”所以和没有保险之前比,不仅仅是没有保障,而且还损失了保险费。

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保险法是指调整保险关系的一切法律规范的总称其内容主要包括保险合同法、保险业组织法、保险监管法等。凡有关保险的组织、保险对象以及当事人的权利义务等法律规范等均属保险法。
第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

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中国执行的是询问告知,就是保险公司问到的问题,你如实告诉就行,没有问到的问题,没有必要告知。
从医学上讲,80%的恶性肿瘤跟遗传没有关系。

保单上写了父母是否有恶性肿瘤病史,当时没注意就填否了,现在出险了,病历还写着父母有恶性肿瘤病史,保险公司能理赔吗
保单上写了父母是否有恶性肿瘤病史,当时没注意就填否了,现在出险了,病历还写着父母有恶性肿瘤病史,保险公司能理赔吗

如果健康告知没有问。那就没事,再说了他们不一定知道,但是查到了,健康告知那会也问了你没有告知,估计会拒赔后期就是打官司。这就说不清楚了

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作为保险销售人员,我最担心的是卖给老年人的医疗险,一方面是担心他们以前在医院的确诊记录记不清,另一方面是担心他们在医生那里乱说,医生病历上写一下就可能会导致保险的拒赔。

2019年1月,肖某给自己的母亲秦某在支付宝上投保好医保6年保证续保版一份,第二年正常续保,健康告知处全部填写的否。

2020年5月9日,秦某因眼部疾病入院,病历上写到既往病史:患者既往身体一般,有高血压病史7年余,有糖尿病史7年余,患者自述均未经治疗。

住院总花费23053.24元,门诊花费380.2元,医保支付9331.45元,个人支付13721.79元。肖某2020年6月9日第一次申请理赔,赔付完成,赔付金额3989.99

肖某2020年6月12日第二次申请理赔,未审核通过,保险公司于7月3日拒赔,拒赔理由是“经调查核实,就诊病历提示既往有糖尿病史7年余”,并解除保险合同。

2020年10月秦某再次因病住院,产生大量费用

就后续产生的医疗费用,产生了争执:秦某认为应该也进行赔付,但是保险公司认为已经解除了合同,不应进行赔付。

案件焦点在于:保险公司是否有权解除保险合同

l 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

l 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

l 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

法院认为秦某虽然没有被明确诊断为糖尿病,但是从病历自诉糖尿病史7年来看,秦某应该早已出现相关症状,其本人及其家属应该有所察觉。

投保人肖某作为被保险人秦某的女儿,应该知晓相关情况,投保时未逐一核实有关情况直接进行投保,存在重大过失。

从保险公司投保流程上看,如果选择患有糖尿病或者存在相关的异常症状,将足以影响保险合同的承保结论,故保险公司有权解除合同。

秦某第一次申请理赔时间为2020年6月9日,保险公司从其提交的入院病历获知解除事由,并于2020年7月3日作出解除合同及拒赔通知,在获知解除事由之日起30日内行使了解除权,该解除行为有效。

对于保险合同解除后产生的医疗费用,保险公司不需要进行赔付。

一审判处,保险公司解除合同有效,不需要进行再次赔偿。

其实案情非常的明显,法院审理上也没什么需要强调的,需要多说的是肖某的起诉理由,这些理由在很多地区都是被认可的。

l 一、被保险人秦某在投保时未被确诊为“糖尿病”,但保险公司又以有“糖尿病症状”为由解除合同,观点不成立。即便有“糖尿病症状”也应当提供最少一张的血糖检测报告单,或者以法医的鉴定意见为准,且哪种症状为“糖尿病症状”,保险合同中并未予以列举:本案中无任何证据证明秦某在投保前有“糖尿病症状”。

l 二、现在的投保流程界面无法反映投保当年的流程,保险公司未履行了免责条款的提示和说明义务,免责条款在本案中不产生法律效力。

l 三、肖某作为秦某的女儿,面对一个身体健康的人再进一步询问是否有“糖尿病症状”,与逻辑不符,故投保时不存在重大过失

l 四、其他类似的审判案例中,法院往往会认为保险公司解除合同不成立,类似案例有借鉴意义。

但是这些理由是否能在北京地区被认可呢,是个未知数,我们来看二审法院的态度

争议焦点:保险公司是否有权解除案涉保险合同。

l 认为秦某虽然没有被明确诊断为糖尿病,但是从病历自诉糖尿病史7年来看,秦某应该早已出现相关症状,其本人及其家属应该有所察觉。

l 投保人肖某作为被保险人秦某的女儿,应该知晓相关情况,投保时未逐一核实有关情况直接进行投保,存在重大过失。

l 从保险公司投保流程上看,如果选择患有糖尿病或者存在相关的异常症状,将足以影响保险合同的承保结论,故保险公司有权解除合同。

和一审法院的态度,完全一样,我就照搬上文。

二审驳回了肖某的上诉,保险公司解除合同有效。

我以前总结过一点,是否应该给老人买医疗险,除了要担心有无确诊的既往症外,还要关注是否有相关的症状,老人是否会故意的向医生夸大,导致不必要的麻烦。像本案例,如果老人当初就医的时候,不主动提及有糖尿病病史7年,这个理赔就没有什么问题。当然,经验告诉我们,根本拦不住,老人一旦见了医生,什么都往外说……

本案例的这种情况是很常见的,父母有旧症,一直扛着没有去治疗,子女故意不告知或者无意不告知的情况下投保,最后导致的拒赔。

哎,还是建议投保前和保险销售人员多多沟通下。

还有一点就是,类似这种遭遇拒赔的情况,部分地区的法院是支持消费者赢的,但是这次北京法院并没有,说明我们并不能以来法院的倾向性审判来争取赔偿,还是要保险条款范围内去投保、去理赔。

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