1、北京市基本医疗保险能报销哪些医疗费用?

　　参保人员发生的符合北京市基本医疗保险政策规定的疾病范围、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，均可以由基本医疗保险基金按规定支付。包括定点医疗机构发生的门诊医疗费用、住院医疗费用、门诊特殊病的医疗费用以及非定点医疗机构发生的急诊费用。

　　2、哪些药品可以报销?

　　在《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》内，符合说明书的适应症及用法用量，同时符合医保备注要求，并且，开药量及开药时间符合医保开药相关政策的药品，可以享受报销

　　3、哪些检查/治疗项目可以报销?

　　在诊疗项目目录及医疗服务设施范围内，符合项目内涵和注册证适用范围，同时符合医保备注要求的收费项目可以享受报销。

　　4、哪些耗材可以报销?

　　属于手术或诊疗项目允许单独收取的，符合注册证适用范围，同时符合医保备注要求的耗材可以享受报销

　　5、学生儿童哪些先天性疾病可以报销?

　　耳前窦道和囊肿 唇裂和腭裂 食管闭锁,不伴有瘘 先天性气管食管瘘,不伴有闭锁 先天性肥大性幽门狭窄 先天性裂孔疝 小肠先天性缺如、闭锁和狭窄 大肠先天性缺如、闭锁和狭窄 麦克尔憩室 先天无神经节性巨结肠[赫希施斯普龙病] 先天性肠固定畸形 双重肠 泄殖腔存留 胆总管囊肿 环状胰腺 处女膜闭锁 睾丸未降 尿道下裂 阴茎的其他先天性畸形(仅指“阴茎屈曲畸形”) 先天性肾盂积水 输尿管闭锁和狭窄 双重输尿管 输尿管错位 先天性膀胱-输尿管-肾反流 膀胱外翻 先天性后尿道瓣 脐尿管畸形 先天性髋关节脱位及半脱位 马蹄内翻足 足的其他先天性外翻变形(仅指“先天性马蹄外翻足”) 脊柱先天性变形(仅指“先天性脊柱侧凸”) 漏斗胸 胸锁乳突肌先天性变形 桡骨纵形短缺缺陷 尺骨纵形短缺缺陷 脊柱其他先天性畸形,与脊柱侧凸无关(仅指“先天性脊柱前、后凸”) 成骨不全 内生软骨瘤病 先天性膈疝 先天性脐疝 腹裂 神经纤维瘤病(非恶性) 其他内分泌腺先天性畸形(仅指“甲状舌管瘘”及“甲状舌管囊肿”)

　　6、成人哪些先天性疾病可以报销?

　　以下疾病成人，即城镇职工、无业人员和老年人均可以报销： 脊柱裂 脊髓纵裂 鳃裂窦、瘘和囊肿 阿-基综合征 腮裂窦、瘘和囊肿 耳前窦道和囊肿 其他的腮裂畸形 胆总管囊肿 肝囊性病 发育性卵巢囊肿 输卵管胚胎性囊肿 阔韧带胚胎性囊肿 宫颈胚胎性囊肿 斑痣性错构瘤病 未特指 先天性甲状舌管瘘 持续的甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿

　　7、患者因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用能否报销?

　　患者因交通事故或其它责任事故造成伤害，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可享受报销;无法提供此类文字证明的，其医疗费用不能享受报销

　　8、患精神病的人因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付?

　　患精神病的患者因自杀、自残、酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医疗费用可以报销

　　9、哪些情况北京市基本医疗保险不予报销?

　　(1)在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;

　　(2)在非定点零售药店购药的;

　　(3)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

　　(4)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

　　(5)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

　　(6)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

　　(8)因不孕不育症治疗的;

　　(9)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

　　10、哪些疾病不能报销?

　　《国际疾病分类第十次修订》(ICD-10)中Q00-Q99人先天性畸形、变形和染色体异常的相关疾病，不属于北京市基本医疗保险支付范围，特殊规定除外。

　　11、哪些药品不可以报销?

　　(1)《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》外;

　　(2)超出说明书的适应症范围及用法用量的;

　　(3)不符合医保备注限制要求;

　　(4)开药量大于医保开药相关政策的部分;

　　(5)未到开药时间提前开药的。

　　12、哪些检查/治疗项目不可以报销?

　　(1)不在诊疗项目目录及医疗服务设施范围内;

　　(2)不符合注册证适用范围;

　　(3)不符合医保备注要求。

　　13、哪些耗材不可以报销?

　　(1)不符合注册证适用范围;

　　(2)不符合医保备注要求。

　　14、收费项目分几类?怎么报销?

　　(1)甲类：费用全部纳入医保报销范围，按比例报销;

　　(2)乙类：药品个人先负担10%/50%，剩余部分纳入医保报销范围，按比例报销;诊疗项目(手术操作检查化验等)个人先负担8%，剩余费用纳入医保报销范围，按比例报销 ;耗材(单项费用≥500元的贵重医用耗材)个人先负担30%，剩余费用纳入医保报销范围，按比例报销。

　　(3)丙类：费用全部自费

　　15、医事服务费怎么报销?

　　普通门诊 50元/次 医保报销40元/次 个人自付10元/次

　　副主任医师门诊 60元/次 医保报销40元/次 个人自付20元/次

　　主任医师门诊 80元/次 医保报销40元/次 个人自付40元/次

　　知名专家门诊 100元/次 医保报销40元/次 个人自付60元/次

　　急 诊 70元/次 医保报销60元/次 个人自付10元/次

　　急诊留观 100元/床日 按住院比例报销 按住院比例负担

　　住 院 100元/床日 按住院比例报销 按住院比例负担

　　16、一次就诊可以开几天的药量?

　　开药量应根据国家《处方管理规定》和本市医疗保险有关规定，按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

　　17、出院可以带几天的药?

　　出院带药量，原则上不得超过7日量，行动不变的可开2周量

　　18、可以提前几天开药?

　　可以提前5天开药。

　　19、看病必须用自己的社保卡吗?

　　是的。根据《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》(京人社办发[2009]17号)等相关规定，医生接诊时必须查验患者社保卡，对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。

　　20、可以使用他人的社保卡看病吗?

　　不可以。根据《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号)第八章第六十二条规定，参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇，或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令退还，并对该个人处骗取医疗保险基金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。未造成医疗保险基金损失的，劳动保障行政部门可以对该个人处1000元以下罚款。

　　21、什么人可以代开药?

　　参保人员病情平稳需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医的，可由参保人员家属代开药。

　　22、代开药需要带什么东西?

　　参保人员家属需持患者有效身份证明(身份证和社保卡)和确诊医院的门诊病历、检查、治疗报告单或出院诊断证明。

　　23、什么是基层首诊制度?

　　执行基层首诊制度的参保人，需先到自己选定的基层定点医院(一级及以下)就诊，由基层定点医院读取医保卡转诊到其他医院门诊就诊，才能享受报销。未经转诊，在基层定点医院以外的医院发生的门诊(急诊除外)医疗费用，全部自费，不予报销。

　　24、哪些人看病要遵守基层首诊制度?

　　城乡居民医保中的劳动年龄内无业居民、老年人，以及城镇职工医保中的征地超转人员。

　　25、什么情况下可以手工报销?

　　(1)未发社保卡;

　　(2)手工/住院报销或补换社保卡期间;

　　(3)急诊未持卡;

　　(4)计划生育手术。

　　26、手工报销需要什么材料?

　　处方底联、收据、报销用诊断证明书。普通住院、急诊留观、门诊特种病患者需提供《北京市医疗保险费用全额结算证明》。社保卡留在医院报销住院费用的患者需提供《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》。

　　27、北京市城镇职工基本医疗保险如何报销?起付线、封顶线是多少?

　　在职职工 起付线1800 报销比例70% 报销最高数额20000

　　退休职工(<70岁) 起付线1300元 报销比例85% 报销最高数额2万元

　　退休职工(≥70岁) 起付线1300元 报销比例90% 报销最高数额2万元

　　在职职工 第一次住院起付线1300元 第二次及以后住院起付线650元 报销最高数额50万元

　　退休职工 第一次住院起付线1300元 第二次及以后住院起付线650元 报销最高数额50万元

　　(3)住院报销比例

　　0元-3万元 在职统筹报销85% 在职个人支付15% 退休统筹报销91% 退休个人支付9%

　　3万元-4万元 在职统筹报销90% 在职个人支付10% 退休统筹报销94% 退休个人支付6%

　　4万元-10万元 在职统筹报销95% 在职个人支付5% 退休统筹报销97% 退休个人支付3%

　　10万元-50万元 在职大额报销85%，个人支付15%;退休大额报销85%，个人支付15%

　　28、北京市城乡居民基本医疗保险包括哪几类人群?

　　北京市城乡居民基本医疗保险包括三类人群：学生儿童、无保障(城乡)老人、无业(劳动年龄内)居民

　　29、北京市城乡居民基本医疗保险如何报销?起付线、封顶线是多少?

　　(1)门急诊，社区首诊制，须由社区医院转诊，最高转诊期限为180天

　　学生儿童 门(急)诊起付线550 报销比例50% 报销最高数额4000元

　　无保障(城乡)老人 门(急)诊起付线550元 报销比例50% 报销最高数额4000元

　　无业(劳动年龄内)居民 门(急)诊起付线550元 报销比例50% 报销最高数额4000元

　　学生儿童 年度内第一次住院起付线650 年度内第二次及以后住院起付线650 报销比例78% 报销最高数额25万元

　　无保障(城乡)老人 年度内第一次住院起付线1300元 年度内第二次及以后住院起付线650元 报销比例78% 报销最高数额25万元

　　无业(劳动年龄内)居民 年度内第一次住院起付线1300元 年度内第二次及以后住院起付线650元 报销比例78% 报销最高数额25万元

　　30、征地超转人员的报销规定

　　门诊首诊到选定的社区医院就诊，转诊后持北京市社保卡才能在我院享受实时结算。急诊、住院可直接享受实时结算。

　　报销比例同北京市城镇职工基本医疗保险退休人员待遇

　　31、人工器官如何报销?

　　单腔心脏起搏器 限额标准)”查询直接结算相关政策和规定、已开通业务的统筹地区和定点医疗机构信息、本人的登记备案信息等。

　　(4)目前不支持生育保险实时结算，具体请咨询当地医保中心。

　　37、跨省新农合患者如何在北京同仁医院实时报销?

　　(1)目前，辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏等七个省份的参合人员经规范转诊至我院就医，可享受出院窗口即时结报服务。

　　(2)门诊暂时不能进行实时结算，具体报销事宜请咨询参合地经办机构，门诊就医请持有效身份证件到收费处窗口办理京医通卡。

　　(3)住院可以进行实时结算，具体流程如下：

　　a. 新农合患者在参合地进行转诊备案手续，转诊办理成功后，国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心将通过短信通知结果。

　　b. 患者持短信中的转诊单号和身份证办理入院手续。

　　(4)目前不支持生育保险实时结算，具体请咨询参合地经办机构。

　　38、什么是单病种付费?哪些疾病属于单病种?

　　单病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准。病种支付方式特点：不收取起付线，患者按定额支付。

　　我院涉及的单病种类型：甲状腺肿、 急性阑尾炎、腹股沟疝、股疝、 胆囊结石伴急慢性胆囊炎、乳腺纤维腺瘤、子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤、拇外翻、 白内障、青光眼。

　　39、北京同仁医院医保代码是什么?需要选为定点医院么?

　　北京同仁医院医保代码：

　　我院是北京市公立综合医保定点医院，属于三级甲等A类医院。

　　如果您是北京市城镇职工、少儿医保不需要将我院选为定点医院，可以直接持社保卡进行实时结算。

　　如果您是征地超转人员、老人医保或是无业医保人员则需要首诊到社区医院进行转诊后，方可在我院门诊实时结算。急诊或住院则不需要转诊。

　　40、医保挂号如何操作?

　　持社保卡患者可以到自助机或收费窗口，享受医保报销。如果工伤患者，须同时提供社保卡及工伤证到收费窗口挂号。

　　41、持领卡证明患者挂号如何操作?

　　持临时就诊证明者只能到收费窗口挂号，全额垫付，收费处上传患者医保信息，利于后期手工报销。

　　患者就诊后持社保卡到自助机交费，需要打印发票者到自助打印机或收费窗口，也可到收费窗口交费同时打印发票。

　　患者需到诊室请示大夫，大夫同意后取消医嘱，然后到医技科室取消医嘱，最后到收费窗口办理退费。为了保证药品安全，如果药品已取者不能发生退药退费。特别注意跨起付线或跨年者进行部分项目退费时，因需要重新累计起付线，可能存在退回的金额数目小于当时交费金额，甚至需要补交费用

　　44、急诊留观报销

　　急诊患者根据大夫决定需要留观时，需办理急诊留观手续。患者需将社保卡存放在急诊收费窗口，同时交押金，出院后等待收费窗口通知，办理急诊留观结算

　　45、住院手续和流程

　　医保患者办理住院手续时需主动提供社保卡，同时交住院押金。如果住院期间需要补交社保卡者，需联系科室主管大夫填写《住院期间变更医疗付费方式申请单》。然后将申请单和社保卡交到住院处，可以改变报销性质

　　46、出院结算操作

　　北京市医保患者出院后4个工作日结算，结算期内如患者需要就诊，可使用患者身份证办理京医通卡，患者全额垫付同时收好门诊收据及处方，出院结算时患者或家属出示门诊收据，请出院处人员开具临时就诊证明，然后到社保所手工报销。

　　异地医保出院时如联网成功，可当日结算

　　47、住院期间到外院检查

　　住院期间如果需要外院检查，医生需要填写《暂借支票批准单》，科室主任医院副院长审批签字，医生持《暂借支票批准单》到会计室借支票，外院就诊后患者将发票及清单原件交至我院科室大夫

　　48、哪些疾病属于“特种病”

　　(1)恶性肿瘤门诊治疗

　　(3)眼底病变眼内注射治疗

　　(4)肾透析 (血透、腹透)

　　(6)再生障碍性贫血

　　(7)肾移植 (术后服抗排异药物)

　　49、特殊病种费用结算周期和报销比例?

　　(1)“特殊病种”结算周期起始日期自完成备案审批手续后，首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算。且需交起付线，之后有效期内不在扣除起付线，一个周期内只收取一个起付线。

　　(2)门诊就诊部分药物费用和检查治疗费用可以按照住院报销比例，报销比例较高。

　　(3)按照特殊病结算的药物或者治疗纳入住院报销额度，而不占用门诊报销额度(普通职工门诊额度2万元)。

　　50、哪些人员可以申请“特殊病”?

　　患有以上特种病的患者属于城镇职工、城乡居民、超转人员可以申请，且只能申请一家定点医疗机构。公疗医照、离休、公费医疗除外

　　51、特殊病备案流程?

　　(1)持医保卡到本人选定的特殊病种定点医院办理备案

　　(2)初次备案需携带医生开具的诊断证明书在医保办或医生领取《北京市医疗保险特殊病种备案申请表》，并按要求填写

　　(3)携带表格找主管治疗的医生签字盖章

　　(4)到医保办办理备案手续

　　(5)医保办核实患者信息后出具《北京市医疗保险特殊病种备案表》，医院和参保个人各留一份。

　　(6)完成备案，携带“备案表”和医保卡到特种病窗口关联，备案当日生效，即可按特殊病就诊结算。

　　(7)北京城镇职工，征地超转人员、申请生效之日起，有效期为一年。

　　(8)城乡居民自申请生效之日起为自然年的最后一天止。

　　52、“特殊病”注销流程?

　　(1)参保人员因需要变更特殊病种定点医院，须持医保卡在我院医保办公室办理注销手续。注销前需结清我院发生的所有费用。

　　(2)住院期间不得办理特殊病种备案及注销所有手续。

　　53、“特种病”到有效期后如何续办?

　　续办不需要提供“证明诊断书”其它流程同第三条。

　　54、特种病缴费方法?

　　患者”特种病种生效后,该病种的所有门诊检查、治疗、和用药，根据临床医生的诊断及北京市医疗政策的相关规定，有特殊病种标识的项目到特种病专门收费窗口缴费，按照住院比 例报销，无特殊病种标识的项目只能到门诊收费窗口缴费，按普通门诊比例报销

　　55、哪些险种人群需要基层首诊转诊?

　　北京医保城乡居民老年人和劳动年龄内居民。北京医保征地超转人员。公费医疗人员。仅限到三级医院的普通门诊需要转诊，住院不需要。

　　56、未进行转诊发生的费用怎么办?

　　需要转诊的险种未进行转诊，发生的门诊(急诊除外)医疗费用医保基金不予支付

　　57、哪些医院可进行基层转诊?

　　北京城乡医保-居民老年人：在本人选定医保定点社区卫生站、一级医院、各区区属(由区、镇政府主办的)医保定点医院

　　北京城乡医保-劳动年龄内居民：在本人选定的医保定点社区卫生站、一级医院

　　公费医疗人员：在本人选择的首诊医院就诊，开具转诊证明后才能到其他医保定点医院就医

　　58、单次转诊的有效期?

　　北京城乡医保-居民老年人 单次转诊的有效期最长为180天

　　北京城乡医保-劳动年龄内居民 单次转诊的有效期最长为90天

　　公费医疗人员 单次转诊的有效期当次有效

　　定点医院之间转诊 单次转诊的有效期最长为90天

　　59、同仁医院门诊转诊流程?

　　接诊医生为您开具转诊单，持转诊单和社保卡到我院医保办(西区一层门诊服务中心，东区336，南区住院服务中心)审批及盖章。

　　60、北京医保患者住院过程中转院治疗会再次收取起付线吗?

　　应在转出院的医院办理好转诊转出院相关手续，保证上一家医院出院当日即可在下一家医院完成入院手续办理，时间上做到无缝衔接，否则会再次收取起付线。

　　61、北京医保住院转诊手续如何办理?

　　请主管医师开具《北京医保转诊证明》，如我院当日不能完成结算，您可先前往下一个医院进行住院治疗，待完成结算后取走社保卡，等待期一般不超过3个工作日，不会影响住院费用实时报销。

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